Restitution “RPS et risques cancérogènes”, DUO du DIM 10 Décembre 2015 avec…

Image_DUOduDIM2_RESTITUTION  - DECEMBRE 2015_Betansedi WiernikCharles-Olivier BETANSEDI, (lauréat 2014) doctorant en 2ème année d’épidémiologie, CESP-INSERM, U-PSud et Emmanuel WIERNIK, (lauréat 2013) doctorant en 3ème année d’épidémiologie, CESP-INSERM, UVSQ,

avec la participation de Michel VEZINA, médecin, épidémiologiste et professeur de santé publique à l’Université Laval – Président du Conseil Scientifique du DIM Gestes, animateur des échanges et débats.

 

Retrouvez les autres séances programmées sur la page dédiée aux DUO du DIM

DIM Gestes Bande son disponible pour chacune des interventions.

« Regards croisés entre RPS et risques cancérogènes »

 

Affiche_Décembre- DUO DIM 20151210Pour ce second DUO-du-DIM mensuel, l’objectif était à nouveau de réunir deux lauréats du DIM Gestes. Ils ont présentés cette fois  des travaux en épidémiologie, en présence d’un chercheur confirmé du Réseau Gestes.

Emmanuel Wiernik, doctorant et lauréat 2013 du DIM Gestes a démarré la séance avec sa présentation sur les facteurs psychosociaux et le risque cardiovasculaire. Charles-Olivier Betansedi, doctorant et lauréat du DIM Gestes 2014 a ensuite poursuivi avec sa présentation sur les cancers professionnels. Michel VEZINA, médecin, épidémiologiste et professeur de santé publique au Québec a accompagné les débats des deux doctorants et émaillé les échanges de comparatifs et illustrations avec des études et expériences québecoises.

 

 

 

 

Emmanuel Wiernik, doctorant en épidémiologie, et lauréat 2013 du DIM Gestes a démarré la séance avec sa présentation sur les facteurs psychosociaux et le risque cardiovasculaire. (Voir portrait : http://gestes.net/emmanuel-wiernik-impact-du-stress-sur-les-maladies-cardiovasculaires-travail/ )

Image_risques cardio-vasculairesIl a commencé par expliquer que les maladies cardiovasculaires (notamment infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral, AVC) figuraient parmi les principales causes de mortalité dans le monde. Parmi les facteurs de risque connus de ces pathologies, hypertension, obésité et diabète figurent en bonne place mais la part des facteurs psychosociaux ne semble pas non plus négligeable (par ex. étude Interheart).

Cependant, son hypothèse de recherche va plus loin : le statut socio-économique serait un « facteur modérateur dans la relation entre facteurs psychosociaux et risque cardiovasculaire, c’est-à-dire que l’impact des facteurs psychosociaux ne serait pas le même sur la santé cardiovasculaire selon le statut socio-économique de l’individu. » En effet, certaines études portant sur l’association entre facteurs psychosociaux et risque cardiovasculaire donneraient des résultats hétérogènes selon la catégorie socioprofessionnelle (notamment dans l’une de ses précédentes études, menée sur l’association stress/pression artérielle élevé). « Dans le même temps, d’autres auteurs se sont intéressés au rôle d’autres marqueurs du statut socio-économique sur les associations entre facteurs psychosociaux et maladies cardiovasculaires. » Et de citer l’étude de Lazzarino portant sur la détresse psychologique et la mortalité par AVC. « Alors que chez les individus les plus favorisés, une augmentation de la détresse psychologique n’était pas associée significativement à un plus grand risque de mortalité par AVC, ce n’était pas le cas chez les moins favorisés où le risque était dépendant de la détresse perçue. »

15_12_10 Gestes DUO Wiernik1Il a ensuite présenté les études qu’il a menées lui-même sur le stress et trois facteurs de risques d’événements cardiovasculaires l’hypertension, le diabète et la présence d’athérosclérose. « Le stress dont nous parlons dans nos études repose sur le modèle transactionnel de Lazarus et Folkman : lorsque l’on fait face à une situation d’adversité, à un stresseur, le sujet effectue une double évaluation, sur les causes du stress et, au même moment, sur les ressources dont il dispose pour faire face à ce stress. » C’est lorsque les contraintes dépassent les ressources que l’individu ressent du stress. Pour mesurer celui-ci il a utilisé la version à 4 items de l’échelle de stress perçu de Cohen (PSS, pour Perceived Stress Scale).  Ces études reposent par ailleurs sur les bilans de santé de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie où les participants passent des examens cliniques, biologiques et répondent à des questionnaires tels que cette échelle de stress perçu.

Pour le besoin de ces études, les sujets ont été regroupés selon leur catégorie socioprofessionnelle : « hautes » (cadres/professions libérales), « moyennes » (professions intermédiaires), « basse » (ouvriers), chômeurs et sujets exerçant des activités non rémunérées. Seules ont été prises en compte les personnes ayant passé deux visites, espacées d’au moins un an, afin de pouvoir réaliser une étude longitudinale, soit au total 46 510 personnes, avec des visites qui ont été réalisées entre janvier 1996 et janvier 2011.

Loupe RPS StressLa première étude a porté sur l’impact du stress sur l’hypertension. Il s’agissait alors de savoir si la catégorie socioprofessionnelle était ou non un facteur modérateur, en prenant en compte la mesure du stress à la première visite et la pression artérielle après au moins un an. De nombreuses variables ont été prises en compte comme facteurs d’ajustement, qu’ils soient quantitatifs (âge, échelle de symptômes dépressifs, fréquence cardiaque, glycémie, délai entre visites, et échelle de santé perçue) ou qualitatifs (sexe, situation familiale, indice de masse corporelle, statut tabagique, consommation d’alcool, activité physique, antécédents familiaux d’hypertension et catégorie socioprofessionnelle).

Après avoir exclu les personnes pour lesquelles toutes les données n’avaient pas été recueillies, celles qui avaient déjà une tension artérielle élevée lors du premier rendez-vous, et celles sous traitement psychotrope, restaient au final 19 766 participants, avec une majorité d’hommes, un âge moyen de 47 ans, un suivi moyen de six ans entre deux visites. Parmi eux ,19% avaient à la deuxième visite une tension artérielle élevée.

« Nous avons cherché à savoir si l’échelle de stress prédit ou non le fait d’avoir une tension artérielle élevée », a expliqué Emmanuel Wiernik. Et résultat : à l’échelle de la population globale, aucune association n’a été retrouvée. « On a alors regardé s’il y avait une interaction en fonction du sexe, ou de la catégorie professionnelle. » Dans le second cas, ce n’était pas le cas directement. « Par contre, le sexe semble avoir un impact différentiel sur la tension artérielle. Chez l’homme, le stress n’est pas associé à une pression artérielle élevée, mais chez les femmes, on a une association significative. Donc plus les femmes sont stressées, plus elles ont une tension artérielle élevée. » Et en regardant de plus près encore, chez les femmes, il semblerait que s’il n’y a pas d’association entre stress et hypertension dans les catégories les plus favorisées, c’est le cas dans les catégories qui le sont moins, et le risque est même doublé chez les ouvrières, pour cinq points supplémentaires à l’échelle de stress dont le score varie de 0 à 16, par rapport aux femmes cadres. »

15_12_10 Gestes DUO Wiernik2La deuxième étude a porté sur les liens entre stress et diabète. Sur les 25 000 personnes de départ, n’ont été prises en compte que celles qui avaient effectué les deux visites (entre octobre 1998 et décembre 2011), celles qui n’étaient pas déjà diabétiques lors de la première visite et celles qui n’étaient pas sous traitement psychotrope.

 

Au final, l’étude a pris en compte 22 567 participants, avec une nouvelle fois une majorité d’hommes, un âge moyen de 45 ans, et un suivi moyen de cinq ans. Lors de la deuxième visite, 2,3% des individus avait un diabète.

 

Quatre modèles de régression logistique ont ici été effectué, afin d’ajuster les résultats en plusieurs étapes :

  • Dans le premier, ont été considérés l’âge le sexe, les antécédents familiaux de diabète, la catégorie socioprofessionnelle, et le délai entre les visites.
  • Dans le deuxième, en plus de ces éléments, ont été ajoutés les facteurs de risque comportementaux (tabac, alcool, pratique d’une activité physique)
  • Dans le troisième, en plus des données précédentes, ont été ajouté l’Indice de masse corporelle, pression artérielle élevée, taux de triglycérides et de cholestérol.
  • Enfin dans le quatrième, l’échelle de santé perçue a été ajoutée aux précédentes variables.

Résultat : Dans la population globale, stress et diabète ne sont pas associés, en particulier si l’on considère les modèles contenant le plus de facteurs d’ajustement. Mais si l’on stratifie par catégorie socioprofessionnelle, le résultat est différent. En effet, chez les plus favorisées, il y aurait même un effet « protecteur ». Autrement dit : « Plus on est stressé, moins on a de risque de développer un diabète. » Au contraire, dans les catégories « basses », « plus on est stressé, plus on a de risque d’avoir un diabète. Et les ajustements successifs ne diminuent pas le ratio. » Dans les autres catégories, les résultats ne seraient pas significatifs. « Pour résumer, pour cinq points supplémentaires à l’échelle de stress, chez les cadres et professions libérales, le risque est diminué de 40%, alors que chez les ouvriers, il est augmenté de 40% ».

 

Image_stress et atheroscleroseLa troisième étude visait à examiner un éventuel lien entre stress et athérosclérose (mesurée, à l’échographie, par l’épaisseur entre l’intima et la media, deux couches constituant la paroi des vaisseaux sanguins), considérée comme la cause sous-jacente de de la majorité des évènements cliniques cardiovasculaires selon l’American Heart Association. A partir des 10 157 personnes ayant eu cet examen, 5140 sujets ont été retenus, avec à nouveau une majorité d’hommes et un âge moyen de 56 ans. Alors que le stress ne semblait pas associé à une augmentation de l’épaisseur intima-media dans la population totale, une analyse en fonction de la catégorie socioprofessionnelle révélait que la relation existait chez les chômeurs seulement. Le doctorant souligne cependant le faible nombre d’ouvriers dans l’étude, et donc un possible « manque de puissance » pour voir apparaître une relation significative dans cette catégorie alors que l’effet du stress semble du même ordre de grandeur que chez les chômeurs.

Emmanuel Wiernik a ensuite évoqué quelques hypothèses explicatives générales, concernant aussi bien les stresseurs que le « coping », c’est-à-dire ce que le sujet met en place pour faire face au stress : fumer, manger des aliments gras ou sucrés ou se confier à un ami par exemple. « Ces stratégies peuvent potentiellement avoir un impact sur l’état psychologique et somatique. » Et de demander : « En quoi un stresseur pourrait être différent selon la catégorie socioprofessionnelle ? »

Dans le domaine du stress professionnel, deux modèles principaux existent.

  • Le premier est celui de Karasek, qui repose sur deux dimensions : contrôle sur son travail et demande imposée. Lorsque la demande est élevée et le contrôle faible, il y a une situation de « job strain », considérée comme la plus délétère. Au contraire, si la demande est élevée, mais le contrôle aussi, le travail peut être considéré comme sain. En outre, le manque de « soutien social », autre dimension parfois ajoutée au modèle, peut conduire à une situation d’ « iso strain », qui est encore plus néfaste.

 

  • Le deuxième modèle, celui de Siegrist, consiste en une balance entre efforts et récompense, où le travailleur est en situation de stress professionnel si les efforts qu’on lui demande sont supérieurs aux récompenses. « Le stress professionnel a montré des effets au niveau de la santé cardiovasculaire. » Le doctorant a notamment fait référence à une méta-analyse de Steptoe (2013), qui a pris en compte un grand nombre d’études : il y aurait bien un lien entre job strain et maladies coronariennes. Mais le job strain semble aussi avoir des effets néfastes sur l’hypertension, le diabète, l’athérosclérose, les AVC, etc. Lorsque l’on sait que les catégories les moins favorisées sont celle « davantage confrontées au job strain », le stress professionnel semble jouer un rôle non négligeable dans les résultats obtenus.

Cependant, d’autres stresseurs peuvent également être considérés « Potentiellement, les catégories les plus défavorisées peuvent avoir à faire à des stress spécifiques, il y a par exemple une isolation sociale (qui elle-même aurait un lien avec les maladies coronariennes), plus importante chez les précaires. Par ailleurs, les stratégies de coping sont également différentes selon les catégories socioprofessionnelles : les moins favorisées pratiquent moins d’activité physique, recherchent moins de support social, et ont plus souvent recours à l’alcool, ou des comportements à risque. « Même si ces facteurs ont été pris en compte dans nos modèles, il y a toujours une possibilité de confusion résiduelle qui peut persister. »

 

Image_GenreLes différences entre hommes et femmes, retrouvées notamment au niveau de l’association entre stress et hypertension, pourraient par ailleurs s’expliquer par le fait qu’au-delà du travail, elles seraient plus sujettes à d’autres types de stress : tâches ménagères, soin des enfants, ou par le fait qu’elles soient plus souvent des aidants familiaux. « Et dans les catégories ‘basses’, on sait qu’il y a des différences plus importantes entre demande psychologique et latitude de décision, et entre efforts et récompense. » Moins chez les femmes cadres par contre. Les stratégies de coping seraient également différentes entre hommes et femmes : celles-ci « ruminent plus souvent », ce qui a des effets délétères sur la pression artérielle. Des stratégies de coping qui, une fois encore, sont moins nuancées pour les catégories les plus favorisées.

 

Le doctorant a enfin précisé qu’ils avaient déjà commencé à travailler sur la dépression, avec des résultats qui vont dans le même sens : la catégorie socioprofessionnelle joue dans la relation entre dépression et maladie cardiovasculaire. D’où l’importance selon lui, dans toute étude portant sur le lien entre facteurs psychosociaux et risque cardiovasculaire, de prendre en compte ces catégories comme potentiel facteur modérateur.

 

15_12_10 Gestes DUO Vézina1Une question a notamment porté sur l’éventualité d’une inégalité d’accès (en fonction du statut socio-économique) à des conditions de travail saines, et sur les effets biologiques du stress (par exemple dans le cas d’une inflammation). Cédric Lemogne, l’un des directeurs de thèse d’Emmanuel Wiernik, présent dans la salle, est alors intervenu à un niveau plus « neuroscientifique ».

« Le cerveau nous aide à interpréter le niveau de menace de notre environnement. En fonction de cette interprétation, on va se montrer plus ou moins réactif à des stress aigus. Et ce niveau d’alerte est modulé par le rang social perçu : plus il est faible plus les systèmes cérébraux sont en état d’alerte. Cela suggère que, finalement, un niveau socio-économique faible est corrélé à une réactivité plus élevée et a potentiellement des conséquences physiologiques sur la pression artérielle de façon quasi-immédiate, mais aussi sur les mécanismes de régulation à long terme (cortisol, etc.). »

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Charles-Olivier Betansedi, doctorant et lauréat du DIM Gestes 2014 a ensuite poursuivi avec sa présentation sur les cancers professionnels, s’inspirant de sa thèse sur « L’invisibilisation des liens entre travail et cancer chez les femmes : une approche réflexive en épidémiologie professionnelle ».(Portrait en préparation, à découvrir prochainement sur le site du DIM Gestes).

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Après quelques éléments de contexte sur l’évolution de la position occupée par les femmes sur le marché du travail à travers l’Histoire, il a rappelé qu’aujourd’hui, malgré les progrès, une division sexuelle du travail persisterait. Ségrégation, hiérarchisation des tâches… et exposition, différente aux risques en fonction des sexes, et des catégories sociales. « Cette évolution de la composition du marché du travail qui est de plus en plus mixte, n’est pas suivie d’une évolution très marquante dans le domaine de la santé au travail. »

 

 

 

15_12_10 Gestes DUO Betansedi1L’Inserm estime entre 4 et 8% les cas de cancers qui sont attribuables au travail. Et les femmes seraient a priori moins concernées… Mais tout l’objectif pour le doctorant est, en fait, de vérifier si l’on ne sous-estime pas le lien entre travail des femmes et cancer, ce qui est justement la problématique de son travail de thèse : « Quelle contribution l’épidémiologie sociale peut apporter à cette invisibilisation des risques cancérogènes en milieu professionnel ? » Il y aurait donc, selon le doctorant, différents biais de genre qui contribuent à cette invisibilisation/occultation des cancérogènes et aussi des conditions de travail. « Parce que derrière les cancers il y a [aussi] des conditions de travail. » L’objectif est donc ici d’analyser la manière dont ces différents biais de genre affectent les différentes étapes du processus de production des connaissances, dans la sélection des participants, l’analyse des données, leur interprétation, etc.

 

Dans le domaine médical, il y aurait en fait une vision plutôt « androcentriste » : ce sont davantage les hommes qui sont étudiés, les femmes étant souvent exclues des grandes études épidémiologiques. Les questionnaires et outils ne seraient pas non plus, selon lui, genrés », ne prenant pas suffisamment en compte les différences de position entre hommes et femmes dans le travail. A savoir également que « la plupart du temps pour les femmes et hommes, la montée des taux de cancer est corrélée à l’augmentation de la consommation de tabac. » Un facteur « imposant », qui en occulte d’autres, tels que le travail.

15_12_10 Gestes DUO Betansedi2Une autre hypothèse met en cause la perception sociale sur les cancers qui, jusqu’à la fin du XXe siècle, étaient surtout vus comme étant des pathologies féminines, probablement parce que les manifestations étaient plus visibles chez les femmes. C’est avec les avancées des années 1980 dans la détection des cancers, et l’augmentation des cas de cancer des poumons, que l’on a pu constater que les hommes étaient aussi susceptibles d’en développer. Mais au final, l’exposition a été pensée comme une singularité masculine quand il semblait être d’origine professionnelle (liés aux travaux dans les mines, les sites nucléaires, où la présence masculine est plus importante). Ce qui donne l’impression que, dans les autres secteurs, les expositions aux cancérogènes ne sont pas aussi importantes… L’impression seulement.

 

Son travail de thèse, plus précisément, repose sur trois axes :

1/ La revue de littérature : Comment la question du sexe, ou du genre, est traité par les épidémiologistes ? Quelle est leur perception du genre ? Charles-Olivier Betansedi s’est limité au cancer du poumon, car il « représente le plus de facteurs de risque similaires entre hommes et femmes ». Publiés entre 2003 et 2014, tous les articles présentaient des résultats quantitatifs. Constat : sur les 243 études incluses dans la revue, à peu près 55% ne prennent en compte que les hommes, et 3% seulement les femmes. Les autres sont mixtes. Autre constat : les études portent essentiellement sur les secteurs d’activité dominés par les hommes. En outre, très peu d’entre elles prenaient en compte les expositions domestiques, en dehors du travail donc. Parmi les agents étudiés, l’un des plus présents était par exemple l’amiante, associé à des emplois majoritairement occupés par des hommes. A noter également que même dans les études mixtes, les hommes prédominent dans les effectifs, et les secteurs masculins sont plus souvent étudiés. Il existerait 4 types de biais de genre : ceux reposant sur une androcentricité (les hommes sont au centre de la réflexion), un double standard (avec des méthodes d’observation et d’évaluation différentes entre hommes et femmes), basés sur une généralisation (avec un échantillon masculin, et une extrapolation des résultats à l’ensemble de la population), et « l’insensibilité au genre » (comment les hypothèses sont-elles construites ? Sur quelles perceptions ?) A cela, Charles-Olivier Betansedi ajoute le fait que les études sur les cancers s’intéressent surtout aux « cancers du féminin » (c’est à dire du côté reproductif de la santé, comme dans le cas du cancer du sein).

2/ Les outils d’évaluation de l’exposition : Quels sont-ils? et comment peuvent-il participer à cette invisibilisation ?

Il existe plusieurs façons d’évaluer les expositions professionnelles, notamment par l’utilisation de matrices emplois-expositions, ou de jugement d’experts. Et l’idée serait de les comparer. A savoir que les premières sont construites sur des données majoritairement collectées sur des échantillons masculins. Question : « Si on les applique sur une population féminine, y aurait-il une différence de résultats ? La deuxième est notamment celle qui est mise en œuvre par l’équipe du Giscop 93 (groupement d’intérêt scientifique sur les cancers d’origine professionnelle en Seine-Saint-Denis). « Cette étude porte sur des patients atteints de cancer. Le but est de reconstituer leur parcours professionnel. » Cette reconstitution est réalisée par des sociologues du travail notamment, qui mènent des entretiens avec les personnes malades. « Une fois que ce parcours est retranscrit, il s’agit de le faire évaluer par différents experts du SCOP, qui attribuent des indices d’exposition, puis évaluent les potentielles associations entre la survenue du cancer et le parcours professionnel. » Le but final est d’aider les patients à constituer des dossiers de reconnaissance de maladie professionnelle. Jusqu’ici, plus de 1200 patients ont vu leur parcours reconstitué, et plus de 6000 postes de travail ont été caractérisés.

Les matrices reposent quant à elles sur des banques de données qui lient les expositions professionnelles à un emploi. Une limite cependant : elles ne prennent pas en compte la variabilité des situations à l’intérieur d’un même emploi. « Mais sur le terrain, l’activité réelle du travailleur ne correspond pas forcément au travail prescrit. » Et donc ce sur quoi la matrice se base. L’idée serait donc de comparer comment les matrices emplois-expositions évaluent l’exposition, à comment l’expertise le fait, et de savoir dans quels secteurs il y aurait le plus de désaccords. Une difficulté : « on joue pas mal avec les nomenclatures », car les correspondances entre elles ne sont pas toujours évidentes, notamment au niveau international. Quoi qu’il en soit, il n’est pas encore possible de donner de résultats sur ces points, les travaux étant encore en cours.

3/ Les modèles statistiques : Il s’agirait de les comparer  afin de voir « comment le sexe peut faire varier les différents résultats », à partir de l’étude ICARE (Investigations sur les cancers respiratoires et Environnement), qui porte sur les pathologies respiratoires en lien avec des facteurs professionnels.

 

15_12_10 Gestes DUO Vézina2Les questions ont porté sur l’analyse des matrices emplois-expositions, et les problèmes de nomenclatures, ainsi que sur les risques en en termes de production de connaissance. La directrice de thèse de Charles-Olivier Betansedi était présente dans la salle. Emilie Counil est alors intervenue, sur l’importance de montrer que les travaux spécifiques des femmes ne sont pas pensés, et qu’elles sont souvent exclues des calculs.

« Cela permet aussi de réinterroger ces constructions statistiques chez les hommes (et) interroge, plus loin que ça, les groupes que l’on occulte, pour des raisons pratiques : ce ne sont pas des permanents de l’entreprise, on ne va pas pouvoir les suivre, pas assez nombreux, on les agrège ou les exclut… (…) La responsabilité que nous avons-nous, en tant que producteurs de l’information, est de rendre apparents ces groupes. Du moins, de se demander s’il est vraiment impossible de les prendre en compte. Et si ça l’est, de rendre ce fait totalement transparent et apparent tout en insistant sur le problème que cela pose, pour ne pas justement aboutir à des résultats que l’on généralise, comme si on avait eu accès à tout le spectre de la population pour produire le résultat. »

DIM Gestes, les DUO

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Mise en ligne par le DIM Gestes, le Lundi 1er Février 2016.

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